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Nach schwerem Fahrradunfall erfolgreich in der Ausbildung
Eine Fallstudie aus den Kliniken Schmieder Konstanz
Ein Therapieprotokoll
Medizinische Rehabilitation
Die zum Zeitpunkt des Unfalls 13 Jahre alte Schülerin hatte auf dem Schulweg einen Verkehrsunfall als Radfahrerin und erlitt dabei ein schweres offenes Schädelhirntrauma mit dislozierter Nasenbeinfraktur, fissuraler rechtsfrontaler Stirnhöhlenvorderwandfraktur und Orbitafraktur rechts, protrahiertem, generalisiertem Hirnödem, rechtsfrontalem subduralem Hämatom und Subarachnoidalblutung. Beatmung über drei Wochen. Akutbehandlung sechs Wochen, anschließend elf Monate stationäre neurologische Rehabilitationsbehandlung mit den funktionellen Diagnosen (1) Tetraparese rechtsbetont mit Gang- Stand und Zeigeataxie, (2) Homonyme Hemianopsie nach rechts, (3) Aphasie, (4) neuropsychologische Defizite mit ausgeprägter Beeinträchtigung des inhaltlichen Verständnis von Zeichnungen, der mentalen Raumoperationen, der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und der Lernfähigkeit.
Rückkehr in die Schule dreizehn Monate nach dem Unfall, das vorherige gymnasiale Niveau konnte nicht wieder erreicht werden, deshalb Übergang in die Hauptschule. Fünf Jahre nach dem Unfallereignis Realschulabschluss und im Anschluss daran Beginn einer Ausbildung zur Bürokauffrau. Hier stellten sich erhebliche Probleme vor allen Dingen im schulischen Bereich dar, so dass die Ausbildung abgebrochen wurde. Aus diesem Grund Beginn einer berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme in einer Phase II-Einrichtung knapp sechs Jahre nach dem Unfall.
Medizinisch-berufliche Rehabilitation
Die Eingangsdiagnostik zeigte neben der partiellen homonymen Hemianopsie nach rechts und einer geringgradigen Hemiparese rechts kognitive Funktionsstörungen mit Einschränkungen bei komplexeren Aufmerksamkeitsanforderungen und schweren Beeinträchtigungen der Merk- und Lernfähigkeit.
Der schulische Leistungsstand entsprach nicht dem auf der Hauptschule erworbenen Realschulabschluss. Die Patientin zeigte Schwächen in der Bruchrechnung, der Schluss-, Prozent- und Zinsrechnung sowie bei geometrischen Grundaufgaben.
Eine berufsbezogene Diagnostik erfolgte in den Feldern Metall, Hauswirtschaft, Technische Kommunikation und kaufmännische/verwaltender Berufe: Gedächtnisprobleme führten zu Auslassungsfehlern in einzelnen Arbeitsschritten. Die Orientierung an einem schriftlichen Leitfaden, an Wiederholungen oder Mustern gelang nicht sicher. Bei umfangreicheren Arbeitsaufträgen waren strukturierte Vorgaben und Arbeitsablaufpläne nötig, um eine ausreichende Qualität zu erreichen. Das Arbeitstempo war verlangsamt
Das soziale Verhalten war kooperativ, motiviert und mit angemessenem Arbeitsverhalten. Dennoch war die Rehabilitandin durch den Abbruch ihrer Ausbildung verunsichert und es traten gehäuft Konfliktsituationen mit Mitrehabilitanden auf. Die Integration in der Gruppe gelang nur bedingt.
Als Ziel der berufsvorbereitenden Maßnahme wurde in Abstimmung mit der Rehabilitandin die Ausbildung zur Verkäuferin bzw. Kauffrau im Einzelhandel in einem BBW vereinbart. Teilziele waren die Stabilisierung der Persönlichkeit und Kompensationsstrategien zur Minderung der Gedächtnisproblematik.
Hierzu wurde durch Sporttherapie die körperliche Belastbarkeit gesteigert, in der Neuropsychologie Kompensationsmaßnahmen der Gedächtnisstörung erarbeitet, in der Neuropädagogik Wissenslücken geschlossen und Strategien zum Neulernen erschlossen. Daneben wurde berufsfeldbezogen die Anwendung der erlernten Kompensationsstrategien ebenso trainiert wie berufliche Grundfertigkeiten wie Sorgfalt, Ausdauer, Arbeitstempo sowie die Planung und Durchführung mehrschrittiger Arbeitsaufträge. Begleitende sozialpädagogische Förderung zielte auf die Steigerung von Selbstbewusstsein, Eigenständigkeit und Kommunikationsfähigkeit.
Im Verlauf erlernte die Rehabilitandin die Nutzung von Hilfsmitteln zur Kompensation der Merkfähigkeitsdefizite, unter anderem ein Mobiltelefon mit Diktierfunktion, und konnte damit die wichtigsten Alltagsanforderungen mit dem Wahrnehmen von Terminen, Erinnern an Besorgungen etc.bewältigen.
In der Übungsfirma der Einrichtung, in der sie mit Verkauf und Rechnungserstellung betraut war, zeigte sich eine noch etwas eingeschränkte Auffassungsgabe bei mündlicher Anleitung und Unterstützungsbedarf bei Problemlösungen und Handlungsplanung.
Im Wohntraining in einem eigenen Appartement erwies sich die Rehabilitandin als zuverlässig. Sie gestaltete ihre Freizeit selbständig und bemühte sich um einen guten Kontakt zu Mitrehabilitanden.
Nach einem Betriebspraktikum bei Karstadt zeigte sich durch ihr positives Arbeitsverhalten, ihren Ehrgeiz, ihre Leistungsbereitschaft, und ihre hohe Frustrationstoleranz, dass der Rehabilitandin trotz ihrer kognitiven Einschränkungen zu einer Ausbildung als Verkäuferin auf dem freien Arbeitsmarkt mit begleitenden Hilfen geraten werden konnte.
In der Folge beschäftigte sich die Rehabilitandin intensiv mit der anstehenden Ausbildung, überlegte die praktische Handhabung der Kompensationsstrategien, fragte mehr nach und entwickelt eigene Vorschläge zur Gestaltung einer längerfristigen umfangreichen Aufgabe.
Die letzte Rehabilitationsphase war geprägt durch die Vorbereitung auf die Ausbildung mit Bearbeitung von Lerninhalten der Facheinzelhandelsverkäuferin, Herstellung von Kontakten zur Berufsschule und Bezug einer eigenen Wohnung, um sich zu akklimatisieren und die entsprechenden Wege mit den öffentlichen Verkehrsmitteln einzuüben.
Die Ausbildung erfolgte mit unterstützender Begleitung durch die Phase II – Einrichtung in Form regelmäßiger Besuche und telefonischer Kontakte zwischen Therapeuten der Einrichtung und Ausbildern. Der ehemaligen Rehabilitandin wurde von Seiten der Ausbilder eine hohe Motivationslage, Zuverlässigkeit, Engagement und soziale Kompetenz bescheinigt. Die Auszubildende selbst war in der Lage, die Intensität der begleitenden Betreuung zu steuern.
Nach absolviertem erstem Lehrjahr war von einer erfolgreichen Integration durch die Ausbildung auf dem ersten Arbeitsmarkt auszugehen.
Fallstrukturierung nach ICF-Komponenten
Gesundheitsproblem
Schweres offenes Schädelhirntrauma mit dislozierter Nasenbeinfraktur, fissuraler rechtsfrontaler Stirnhöhlenvorderwandfraktur und Orbitafraktur rechts, protrahiertem, generalisiertem Hirnödem, rechtsfrontalem subduralem Hämatom und Subarachnoidalblutung.
Körperfunktionen und –strukturen:
- geringgradige Hemiparese, rechts
- partielle homonyme Hemianopsie, rechts
- neurokognitive Funktionsstörungen bei komplexeren Aufmerksamkeits- sowie Lern- und Merkfähigkeitsanforderungen
Aktivitäten:
- rechnerische Leistungsschwächen (Bruchrechnung, Schluss-, Prozent- und Zinsrechnung, geometrische Grundaufgaben)
- aufgrund von Gedächtnisproblemen Auslassungsfehler bei Bearbeitung mehrschrittiger Arbeitsaufträge
- Unsicherheiten des eigenstrukturierten Vorgehens bei umfangreicheren Aufgabestellungen
- Arbeitstempo verlangsamt
Teilhabe:
- Schwierigkeiten bei der beruflichen Ausbildung nach Abbruch der Lehre zur Bürokauffrau
- soziale Verunsicherung durch Ausbildungsmisserfolg mit erhöhter Konfliktbereitschaft
Kontextfaktoren
Barrieren:
- Verlust des Ausbildungsplatzes
- schulischer Leistungsstand liegt unter formaler Qualifikation
Förderfaktoren:
- grundsätzlich kooperative Persönlichkeit
- hohe Leistungsmotivation bei guter Frustrationstoleranz